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UNE B C E F g H je J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

N ° DE RÉFÉRENCE DU CAS:
RENDEZ-VOUS AMOUREUX :
DIAGNOSTIC:
PRÉNOM:
NOM DE FAMILLE:
NOM DU PÈRE / MÈRE:
ÂGE:
SEXE:
PRÉSENT WT. & HT:
NATIONALITÉ:
ÉTAT CIVIL:
EMPLOI OCCUPÉ:
ADRESSE:
TÉLÉPHONE:
NUMÉRO DE FAX:
ADRESSE ÉLECTRONIQUE:
PLAINTES PRESENTES   (PLAINTES PRINCIPALES):
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
  
DÉBUT 
ORIGINE OU CAUSE DE CHAQUE PLAINTE:
(HISTOIRE PASSÉE   (MALADIES PRÉCÉDENTES ET LEUR TRAITEMENT)
  
HISTOIRE DE FAMILLE   (Si l'un de vos parents de sang, à savoir parents, grands-parents, frères et soeurs, tantes et oncles, a souffert ou a souffert dans le passé, de ce qui suit):
  
Les allergies: 
Eczéma:
Fièvre des foins:
Sinusite, Froid:
Allergique   Bronchite :
Asthme:
Urticaire:
  
Arthrite: 
Goutte:
Ostéo-arthrite:
La polyarthrite rhumatoïde:
Cancer / tumeur maligne:
Diabète sucré:
Hypertension:
Maladie coronarienne, angine de poitrine, etc.:
Tuberculose:
Gonorrhée / Syphilis ou MST:
Troubles psychiatriques et mentaux:
Schizophrénie
Névrose d'anxiété / dépression:
Toute autre maladie non mentionnée ci-dessus:
  
HISTOIRE PERSONNELLE 
Veuillez préciser et mentionner les habitudes, les dépendances telles que l’alcool, le tabac, le tabac, etc.
Appétit: 
Êtes-vous végétarien ou non-végétarien?
Consommez-vous des œufs?
  
Envie de nourriture: 
Mentionnez les grades de préférence +, ++ ou +++. 
Par exemple, si vous aimez les bonbons, mentionnez + ou ++ ou +++
Bonbons:
Nourriture salée:
Ajoutez-vous du sel supplémentaire à votre nourriture ?:
Aliments acides / cornichons:
Assaisonné et épicé:
Lait:
Des œufs:
Aliments frits et gras:
D'autres envies de nourriture?
Vous n'aimez pas les aliments sucrés ou salés ou tout autre aliment spécifique?
  
Comment se passe votre digestion? 
Des plaintes après avoir mangé?
Avez-vous des problèmes de plénitude de l'abdomen, de formation de gaz ou de diarrhée après avoir mangé? Vous sentez-vous ballonné, plein et lourd après avoir mangé?
Pouvez-vous rester affamé pendant des heures sans manger? Es-tu irritable avec la faim?
Est-ce que quelque chose de nourriture vous cause une gêne, par exemple Acidité, Maux de tête, Flatulence, etc.
  
La soif: 
Comment va ta soif, en général? S'il vous plaît mentionner le degré de soif? Si vous avez très soif, vous pouvez mentionner les grades +, ++ ou +++
Combien d'eau buvez-vous à la fois?
Combien de fois par jour?  
  
Votre préférence en matière de boissons: veuillez mentionner le degré de soif +, ++ ou +++
Préférez-vous de l'eau froide / réfrigérée ou des boissons même en plein hiver?
Souhaitez-vous votre tasse de thé ou de café très chaude? Ou juste chaud normal?
Combien de tasses de thé / café buvez-vous généralement par jour?
Avez-vous une aversion pour les boissons?
  
GÉNÉRALITÉS 
Indiquez comment vous êtes affecté ou comment vous réagissez aux éléments suivants:
1. Froid en général, air froid, courants d'air, vents froids, etc.
2. Aimez-vous vous couvrir la tête (ou porter un bonnet) lorsque vous sortez par temps froid ou lorsque vous êtes exposé à un courant d'air froid?
3. Chaleur en général, chaleur du lit ou de la chambre, chaleur externe comme une fomentation chaude, etc.
4. Météo: sec, froid humide, pluies, nuageux, etc.
5. Des orages
6. L'air frais ouvert
7. Près de la mer / sur les montagnes
8. Manger et boire (avant, pendant et après)
9. Jeûne
10. Tout aliment ou boisson qui vous affecte ou vous rend malade
11. Endroits fermés, bondés, ascenseurs / ascenseurs, etc.
12. Effort ou effort physique, effort mental
13. Manque de sommeil
14. Dans quelle partie des 24 heures vous sentez-vous le meilleur ou le pire?
15. Vos problèmes ont-ils tendance à se produire ou à s'aggraver de temps en temps (par exemple, tous les jours ou tous les jours, chaque semaine, chaque année, pendant la nouvelle lune ou la pleine lune, etc.)?
  

MOUVEMENTS DE TABOURET

 
Avez-vous régulièrement une évacuation intestinale satisfaisante?
Combien de fois déplacez-vous les entrailles? Quand?
Cohérence:si bien formé Demi formé Très dur En vrac?
Odeur:
Couleur des selles:
Des efforts sont-ils nécessaires pour faire passer les selles, même si les selles ne sont pas forcément dures ou constipées?
Toute urgence pour les selles (par exemple, devez-vous courir pour la selle tôt le matin ou immédiatement après avoir mangé?
Toute douleur, brûlure, saignements avec les selles?
Piles / fissures / fistules?
Avez-vous des flatulences (vent) lorsque vous passez des selles et les selles sont-elles bruyantes et croulantes?
  
URINE 
Fréquence jour et nuit:
Des brûlures pendant la miction?
Une odeur (odeur) dans l'urine?
Avez-vous de la difficulté à uriner?
Des difficultés à retenir l'urine? Avez-vous une incontinence lorsque vous toussez ou éternuez? L'urine est-elle très urgente et vous devez vous dépêcher immédiatement sinon elle s'échappera?
Des plaintes associées à la miction?
  
Pour hommes 
Des plaintes liées au système de reproduction? S'il vous plaît donner des détails.
  
Pour femme 
Une décharge leucorhée? Démangeaisons, sensation de brûlure ou inconfort associé?
Avez-vous le sentiment de «baisser» au moment des règles?
  
GROSSESSES 
Combien de fois a tu été enceinte?
Combien d'enfants avez-vous et quel âge ont-ils?
Avez-vous eu des grossesses sans heurts?
Avez-vous pris des médicaments pendant la grossesse?
Avez-vous eu des livraisons normales?
  
RÈGLES 
Âge d'apparition de la première période (ménarche)
Comment sont les périodes?
Quelle est la durée de vos règles et combien de jours le cycle?
Comment est le flux? - (maigre, lourd, coagulé, n'importe quelle odeur, couleur)
Toute PMT (tension pré-menstruelle)? Avez-vous des plaintes associées à, avant ou après vos règles? Humeurs, maux de tête, irritabilité, colère, pleurs, dépression, diarrhée ou constipation
Des changements dans votre peau autour des règles?
Toute lourdeur ou douleur dans les seins avant les règles? Des nodules dans la poitrine?
  
MÉNOPAUSE: 
Âge de ménopause
Toute plainte associée au moment de la ménopause, par exemple bouffées de chaleur, palpitations, anxiété, dépression, etc.
  
TRANSPIRATION (SUEUR): 
Vous transpirez beaucoup?
Une partie du corps sur laquelle vous transpirez davantage?
Une odeur forte / offensive associée (par exemple, une odeur acide) à votre sueur?
Votre transpiration tache-t-elle vos vêtements ou laisse-t-elle des dépôts salés?
  
DORMIR: 
Tu dors bien?
Une posture particulière dans laquelle vous mentez le plus quand vous dormez? Par exemple, couché sur les côtés (droite ou gauche), le dos ou sur votre abdomen, recroquevillé, etc.
Vous sentez-vous rafraîchi après le sommeil?
Vous rêvez en dormant?
Marchez-vous dans votre sommeil, parlez-vous ou grincez-vous des dents dans votre sommeil?
Un rêve particulier qui est rappelé et souvent répété? (Par exemple, rêves effrayants de tomber d'une hauteur, d'être poursuivis par des hommes, des personnes décédées ou des proches, etc.)
Est-ce que certaines de vos plaintes empirent ou s'améliorent avant, pendant ou après le sommeil? Par exemple, une toux ou une crise d'asthme qui vous réveille la nuit; migraine au réveil le matin; bouffées de chaleur au moment où vous commencez à vous endormir.
  
PEAU: 
Des problèmes de peau que vous avez ou avez eu plus tôt? (P. Ex. Allergies, eczéma, infections fongiques, pigmentations, acné, etc.)
Des démangeaisons ou une décoloration associées?
Des facteurs qui aggravent le problème de peau? Par exemple, tout produit alimentaire, conditions météorologiques ou lavage à l'eau tiède ou froide.
Un traitement pour la peau? Ses détails:
Des plaintes ou des anomalies des ongles ou de la peau autour des ongles?
Avez-vous des problèmes de chute de cheveux, de grisonnement précoce, de pellicules, d'éclaircie, etc.?
Des verrues, des taupes, des marques de naissance sur le corps?
Votre peau guérit-elle normalement après une blessure ou prend-elle très longtemps à guérir?
Une tendance à former un tissu cicatriciel excessif (keloids)?
Les plaies ont-elles tendance à suppurer (forme facilement du pus)?
  
L'ESPRIT: 
(Il est très important de donner autant de détails que possible dans cette section de la Pro forma, en particulier dans le cas des maladies chroniques)
Avez-vous remarqué des changements marqués dans votre état mental ces derniers temps? Si oui, décrivez-le en détail s'il vous plaît.
Êtes-vous devenu ou êtes-
Anxieux / peur de tout, par exemple être seul, avec des animaux, la noirceur, la maladie, des voleurs, des voleurs, etc.
Est-ce que vous êtes facilement surpris par des bruits soudains, des sonneries de téléphone, des coups de portes, etc.
Méfiant, doutant
Impatient ou pressé et précipité
Mangez-vous à la hâte et il y a toujours un sentiment de hâte?
Offensé facilement (ne peut accepter aucune critique)
Êtes-vous critique des autres, trouvez-vous toujours des défauts?
Irritable, querelleur, violent, etc.
Déprimé facilement, triste, sombre
Timide / timide / timide
Jaloux ou méfiant
Anxieux, agité, nerveux ou excitable
Vous sentez-vous très anxieux et craintif avant l'examen, avant les situations stressantes, les engagements publics, etc.?
Êtes-vous silencieux, silencieux, réservé ou bavard? Vous faites-vous des amis facilement?
Êtes-vous très affectueux? Demandez-vous de l'amour et de la chaleur aux autres?
Tu pleures facilement? Qu'est-ce qui vous fait pleurer (chagrin des autres, musique, bons mots d'affection, etc.)?
Êtes-vous très sympathique en général et faites-vous le nécessaire pour aider les personnes dans le besoin?
Êtes-vous facilement ému aux larmes devant le sort des autres?
Si quelqu'un vous console quand vous êtes contrarié, est-ce que cela aide ou est-ce que la sympathie envers vous aggrave les choses?
Comment réagissez-vous et réagissez-vous aux contradictions?
Êtes-vous une personne faisant autorité, toujours aux commandes, donnant des ordres et espérant qu'ils soient suivis par tout le monde autour de vous?
Des peurs ou des sentiments imaginaires? (Par exemple, que quelqu'un veuille vous faire du mal ou que des gens soient contre vous)
Comment vont votre mémoire, votre pouvoir de concentration et votre capacité mentale?
Vous sentez-vous humilié ou vous blessez facilement? Est-ce que cela donnerait lieu à des plaintes physiques?

Êtes-vous trop soucieux des détails, de la propreté, de la propreté, de la ponctualité, etc.?

Êtes-vous perfectionniste par nature, méticuleux, fastidieux et même capricieux?

Quel est le plus grand chagrin que vous avez ressenti dans la vie? Aussi, quelles sont les plus grandes joies que vous avez vécues dans la vie?
Pouvez-vous vous détendre mentalement facilement? Par exemple, pouvez-vous changer d'idée au travail, aux problèmes, aux enfants, etc.? Aimez-vous les vacances? Pouvez-vous vous détendre complètement pendant vos vacances ou penser au travail ou à ce que vous faites à la maison, ne vous dérange pas, etc.
Au travail, avec vos collègues, vos subordonnés, votre patron ou vos seniors, comment vous assimilez-vous à eux? Est-ce que les réprimander ou les réprimander vous dérangerait énormément? Si c'est le cas, comment?
  
TRAITEMENT PRÉCÉDENT PRIS 
Système de thérapeutique prescrit par la médecine de la maladie
ENQUÊTES
ESSAIS DE LABORATOIRE
RAYONS X, CT-SCANS, IRM, autres
  
Le client concède par la présente une licence privée à Biogetica lui permettant d’entreprendre des modalités bioénergétiques et / ou nutritionnelles avec lui. Le client reconnaît que Biogetica et ses agents ne diagnostiquent ni ne prescrivent de troubles médicaux ou psychologiques, ni ne prétendent prévenir, traiter, atténuer ou guérir de telles conditions. Biogetica et ses agents n'offrent pas de diagnostic, de soins, de traitement ou de réadaptation des personnes. Biogetica et ses agents n'appliquent pas les principes médicaux, de santé mentale ou de développement humain, mais fournissent plutôt des modalités bioénergétiques et nutritionnelles pouvant être bénéfiques. Le client donne son consentement éclairé aux services qui seront fournis. Par la présente, le client libère Biogetica et ses agents de toutes les réclamations et responsabilités découlant de l'utilisation abusive de modalités spirituelles, mentales, bioénergétiques et / ou nutritionnelles, garantissant la responsabilité de Biogetica et de ses agents et les dégageant de toutes réclamations et responsabilités qui en découlent. Biogetica et ses agents se réservent tous les droits.
  
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